顺德有三甲医院晒优秀病历 书写纳考核天书病历拜拜

现场展览的优秀病历。

字迹工整的手写门诊病历。

　　医本通

　　文、图/广州日报全媒体记者黄子宁

　　字体“龙飞凤舞”，门诊病历就是“天书”？日前，在南方医科大学顺德医院（原“顺德区第一人民医院”），一项特别的优秀病历展览活动正在举办中。通过展示病历，让市民理解医师科学精神并为专业医师交流搭建平台。记者了解到，现场除了科学、严谨的住院病历，还展示了字迹工整、内容翔实的门诊书写病历。

　　一份优秀病历，凸显医师日积月累医学知识积淀与叠加。记者了解到，为促使病历规范，医师高质量病历书写纳入绩效考核，而未来还将进一步普及电子病历，减少“天书病历”情况出现并推动医院信息化管理。

　　吸睛：书写工整、科学记录的病历

　　对于医师而言，病历书写是必须掌握的临床基本功之一。而对于病患者而言，病历则是其了解、掌握病情的重要“媒介”。

　　记者了解到，病历并非是广大市民所了解的“狭义”概念上的门诊病历。其内容除门（急）诊病历外，还包括了病案首页、入院记录、首次病程记录、术前小结（术前讨论）、病程记录（输血病程记录）、手术记录、会诊记录、出院记录等。

　　日前，在南方医科大学顺德医院内举办展览优秀病历的活动，通过展示病历，让市民更深刻理解医师科学精神及搭建一个医师专业交流平台。据院方介绍，此次活动，按评审要求，从近一年的门（急）诊病历及住出院病历中进行筛选，参考2010版《广东省病历书写规范》进行初审和复审，经过近一月严密紧张的病历筛选评审工作，最终评选出十二个板块的优秀病历进行展出。

　　优秀病历有哪些标准？南医大顺德医院医务部主任、医疗质控科主任江倩华表示，以对病患日常记录的“入院记录”为例，优秀的首次病程记录要有对病人病情特点的归纳、科学精准的诊断、详细而完善的检查内容描述及完善应对办法等。

　　“书写规范、字迹清晰，对病患出生史等都有全面描述。”这是该院一份优秀手写门诊病历的评语。记者看到，活动现场还展出了数份优秀门诊手写病历，这些病历书写工整，内容详尽，可窥见医师的用心及职业基本功。

　　管理：病历书写纳入绩效考核 质量要打分

　　病历能最直观展示医师精湛医技。南医大顺德医院医务部主任、医疗质量控制科科长江倩华告诉记者，作为规范医疗行为的重要一环节，医师病历书写严格被监管，且纳入绩效考核中。

　　以南医大顺德医院为例，该院严格依据内部《南方医科大学顺德医院病历评分标准》来考核医师们的病历书写。记者了解到，无论是病历首页，还是入院记录、病程记录等病历，都有严格的规定。

　　“每周、每月乃至每个季度，医院医务部负责人都会对各科室的医师所书写的病历进行抽样检查，重点关注病历质量等内容。”江倩华说。在作为住院病历最基本内容之一的入院记录中，例如对病患现病史描述主要症状、病情发展变化等描述不准确，医务部都对病历予以一定的扣分。据悉，一张病历考核表以100分为满分，若该医师病历质量评价大于等于90分，就被医院评为“甲级病案”，而小于75分或重要单项考核指标未符合要求，则被评为“丙级病案”，可谓是非常严格。

　　根据国家卫健委出台的医疗机构处方审核规范等新政，对医师、药师的病历书写、处方单等提出更多的要求。

　　背后： 每日花数小时写病历也是“工作量”

　　病历种类繁多，写起来也并非易事。“病历书写是临床医生的基本功。”江倩华说。江倩华告诉记者称，除门诊外，院内病历多由临床医生、住院医师担当书写“主力”。

　　那么对于医师们而言，写病历的工作量有多大？记者看到，在众多优秀的入院记录、病程记录等病历中，一张对患者病情准确描述的病历，其字数普遍超过3000字。“病人病情每日在变，像病程记录需要及时撰写，医师们每日除了上手术、巡房工作外，就是打开电脑‘敲’病历。”江倩华说。

　　江倩华和记者介绍，根据医院工作量，平均一位医师需负责8~10张床位的病患，而病患从入院当天起，就有相应的医师去撰写病历记录。在病患入院初期，医师们也要持续书写病历记录患者病情。“待病患住院病情稳定后，医师才每隔3~5天对该患者写一次记录。”江倩华说，南医大顺德医院里的医师每日约花2~3小时去写病历。而辛苦如外科医生，在一日忙碌工作之后回家打开电脑写病历则是常事。

　　关注： 未来将普及门诊电子病历

　　“去医院看病，病历上有的医生写的字不清晰像天书！”“想看医生如何诊断病情，打开病历都看不懂。”这是不少市民都有过对医院门诊医生病历书写的“评价”。

　　记者了解到，早在多年前就开始，佛山市各家医院逐渐推行无纸化电子病历改革，从市民就医到入院等多个环节逐步实现“无纸化”。

　　以佛山市中医院为例，在5年前开始“尝鲜”门诊病历“无纸化”。据悉，近年来，佛山各医院都通过采购、系统升级等形式更新了电子病历记录和管理设备，以加快院内“无纸化”进程，提升医院管理的高效性。例如南方医科大学顺德医院在本月就结算化电子病历系统建设项目在国家政府采购网上公开招标公告，盼进一步提升系统。

　　“目前，市民住院都可以完全实现病历‘无纸化’。”顺德区卫计局负责人表示。记者了解到，目前在不少佛山医院的门诊中，病历一般仍由坐诊医生进行手写。南医大顺德医院负责人表示，作为区域大型综合三甲医院，为提升医院信息化水平，目前也在探索升级门诊病历“无纸化”系统，未来普及门诊电子病历是趋势。

　　特写：病历记录下的“紧急救援时刻”

　　记者了解到，现场所展出的不少手术记录、疑难病例讨论等病历背后，是医院集体力量抢救生命所付诸实践的故事。

　　一份乳腺甲状腺外科术前记录被评为优秀病历，该病历记录了一位左侧颈部血管瘤破溃出血并发生失血性休克案例的讨论情况。

　　“病患手术气道管会存在困难，窒息风险大，邀请大家来评估可否进行更换气管导管或气管切开。”在记录中，医务科负责人展开术前话题，各科负责人各抒己见，在最短时间内达成一致意见并对病患实施手术。耳鼻喉科负责人：“血肿已造成气管位置偏移，操作难度大，不宜置入气切套管，建议气管切开。”一份术前记录，紧张记录了医师们应对这一极高风险手术的科学、严谨及冷静态度。

　　该院医务部对病历评语则是：医师们从不同角度提出处理方法及存在可能的风险性，体现了医师对疑难病例的协同能力。