本报讯 昨日上午，东莞市举办东莞市社保待遇调整及跨省就医费用直接结算新闻发布会。从7月1日起，东莞市的医保待遇提高，基本医疗保险年度最高支付限额由30万元，上调为东莞市上年度全市职工年平均工资的8倍，同时分段减少，市民享受医疗保险的待遇提高。
调整1
医保待遇动态调整为上年度全市职工年平均工资8倍
近几年来，我市基本医疗保险支付待遇多次上调。目前，东莞市基本医疗保险年度最高支付限额为30万元。基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过参保期内最高支付限额。
此次医疗保险待遇调整，对基本医疗保险年度最高支付限额实行了动态调整机制。
从7月1日起，参保人连续参保缴费满3年以上的，社会基本医疗保险基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额，调整为东莞市上年度全市职工年平均工资8倍，每年7月根据当年本市统计部门公布的数据调整。
市统计部门公布的2016年度全市职工年平均工资为46242元，也就是说，从2017年7月1日起，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额即为369936元，比调整前增加约7万元。
连续参保缴费未满3年的最高支付限额仍然维持不变。
调整2
住院基本医疗费用划分从4段调为3段
本次医疗保险待遇标准调整对住院基本医疗费用分段及支付比例进行了重新划分，从以5万元为单位将基本医疗费用划分四段，调整为以8万元为单位划分三段，基金支付比例从费用低到高仍分别为95%、75%、55%。
补充医疗保险对住院基本医疗费用分段补助比例也在相应进行调整。每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付。
比如：基本医疗保险参保人张三，此前已发生基本医疗费用5万元，因病再次在一级定点医院住院，发生起付标准以上的基本医疗费用2万元。如再次住院的出院时间是2017年6月31日及之前的，可报销金额=2万元×75%=1.5万元；如再次住院的出院时间是2017年7月1日后的，可报销金额=2万元×95%=1.9万元，比待遇标准调整前增加0.4万元。
市社保局副局长李宝珊解答说，根据测算，我市大部分参保人的医疗费用大都集中在第一段，也有一些能超过5万元，因此此次分段减少并提高第一段的基本医疗费用支付上限就是为了扩大社保的普惠性，让市民享受到更高的社保报销比例。
调整3
提高签订家庭医生协议参保人的社区门诊支付比例
参保人社区门诊就医发生属于东莞本市社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目，基本医疗保险基金支付标准从120元/项提高至150元/项，即单价在150元以下（含150元）的项目，按实际价格计算其基本医疗费用；单价超过150元的，按150元计算其基本医疗费用。
比如：参保人王五因跌倒受伤（排除工伤、有第三方责任等情况）在选定的社区卫生服务机构就医，行“中清创缝合”，“中清创缝合”收费标准是150元/次。2017年7月1日前，“中清创缝合”其中的120元纳入报销范围，可报销金额=120元×70%=84元。2017年7月1日起，“中清创缝合”的150元纳入报销范围，可报销金额=150元×70%=105元，比待遇标准调整前增加21元；如果王五已签订家庭医生服务协议并有效履约，则可报销金额=150元×75%=112.5元，比待遇标准调整前增加28.5元。
此外，按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人，在定点社区卫生服务机构就医（包括首诊、转诊至中心、抢救、急诊）发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金支付比例从70%提高至75%。
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