东莞医保将发生6大变化 拟提高大病保险最高支付限额

市社会保障局举行《东莞市社会医疗保险办法（征求意见稿）》听证会

拟提高大病保险最高支付限额

非莞籍参保满十年可个人接续

　　东莞时间网讯（记者 张欣仪）我市社会基本医疗保险及补充医疗保险、大病保险有关政策文件将于今年10月或12月到期，为确保政策执行的连续性和有效性，市社保局制定了《东莞市社会保险办法（征求意见稿）》（以下简称意见稿）。记者了解到，意见稿对原有医疗保险政策进行了调整完善，包括非莞户籍在莞参加社保累计满十年中断就业，可个人在莞继续参保，14周岁以下儿童参保住院起付标准减半等调整变化。昨日，市社会保障局就意见稿调整内容举行听证会。

变化一

　　城乡居民身份参保的缴费

　　年限纳入医保累计缴费年限

　　《社保法》明确规定职工达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的，退休后不需继续缴费，对城乡居民则没有明确规定。因此，2013年出台我市社会医疗保险政策时，暂未将城乡居民缴费年限纳入累计缴费年限计算。

　　调整后，城乡居民由终身缴费调整为，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。

　变化二

　　非本市户籍在莞参保满十年可个人接续参保

　　按现行社会医疗保险规定，非本市户籍参保职工，中断就业或领完失业金后，如未及时就业的，则不能接续医疗保险关系。

　　意见稿拟增加“在本市参加基本医疗保险实际缴费年限达到10年以上的非本市户籍人员，因转换工作等原因导致中断缴费的，可由个人到社会保险经办机构申报缴费，接续基本医疗保险关系，单位缴费部分，由个人承担”的表述。

变化三

　　基本医疗险与大病险报销

　　由5档减为4档

　　原规定按连续参保时间将对应的基本医疗费用最高支付限额分为五个档次，新办法将适当进行简化减为4档，并提高支付限额，将参保时间满2个月不足1年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额提高到基本险3万元，大病保险15万元。同时将连续参保缴费满3年以上的参保人大病保险年度最高支付限额调整为我市上年度全市职工年平均工资8倍，今后随全市职工年平均工资的增长动态调整。

　　按目前执行的上年度全市职工年平均工资4.6万元计算，意见稿实施后，大病保险年度最高支付限额将从30万元提高至约37万元。

　　为适应异地就医结算平台工作， 调整到非定点医疗机构就医的待遇标准。从 2000年以来，我市陆续与广州、深圳、惠州三地共33家定点医疗机构签订协议，确定为我市社会保险市外定点医院。自行到非本市定点医疗机构就医的，就医点是为本省省会三级医疗机构、接入异地就医结算平台的医疗机构、其他医疗机构，报销比例分别降低15%、30%、40%。

变化四

　　扩大医保账户使用范围

　　意见稿规定，按基本险规定核付待遇后属于个人自付的，符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用，由补充险基金补助90%、75%。调整后实际补助标准比原办法略有提高。

　变化五

　　只要有余额即可

　　支付住院自付医疗费

　　原办法规定医保个账资金余额超过1000元时，超过部分可用于支付住院自付的医疗费用，意见稿取消了余额超过1000元的规定，只要有余额均可用于支付本人或家庭成员住院自付的医疗费用。同时，增加可用于支付家庭医生签约服务费的范围，鼓励参保人接受家庭医生签约服务，促进家庭医生签约服务工作顺利开展。

变化六

　　14周岁以下参保

　　住院起付标准减半

　　为贯彻落实省市相关文件精神，结合我市实际，新办法拟降低儿童住院的起付标准，明确14周岁以下的参保人起付标准按各级医院起付标准的50%确定。

现场花絮

　　医院代表建议医保

　　报销继续减档

　　在听证会上，各方代表对新办法给予了肯定，并积极建言献策，有来自企业代表建议新办法进一步明确，以参保人达到法定退休年龄但未缴足规定年限的情形的细则，进一步扩大医保个账的使用范围，扩大到市外去。

　　有来自医院代表建议基本医疗险与大病险报销继续简化参保档次，将连接参保缴费时间段2到3年与大于3年的合并为一档。

　　对此，市社保局医疗保险科科长潘康涛予以一一回应与说明。

　　潘康涛解释说，目前，《保险法》与省里政策文件对达到法定退休年龄但未缴足规定年限的情形及医保个账扩大市外的情形未做规定，我市目前的政策要依据省里与国家的政策文件来制定。

　　对于达到法定退休年龄但未缴足规定年限的情形，他建议由企业与参保职工进行自愿协商解决，他透露，国家与省里已经注意到这一情形，预计未来会有相应的细则出台，届时东莞市也会根据其新细则制定落地实施办法。

　　对于基本医疗险与大病险报销继续简化参保档次的问题，他表示将在新办法运行之后，继续跟踪实际运行情况与医疗保险基金的运营状况，进行科学决策，一旦发现有再次简化与减档的空间，未来将会做出相应的调整。