东莞市7月1日起将调整社会医疗保险待遇标准

东莞市社会医疗保险待遇标准将调整。 广州日报全媒体记者卢政摄

　　文、表/广州日报全媒体记者李直建、谢英君

　　从7月1日起，东莞市将调整社会医疗保险待遇标准。

　　记者从昨日召开的东莞市社保待遇政策调整新闻发布会上了解到，基本医疗保险年度最高支付限额将实行动态调整机制，从30万元调整为东莞市上年度全市职工年平均工资的8倍，每年7月根据当年市统计部门公布的数据进行调整。今年7月1日起，连续参保缴费满3年以上的参保人，基本医疗费用最高支付限额为369936元，比目前增加约7万元。

调整1

　　基本医保年度最高支付限额实行动态调整机制

　　目前，东莞基本医疗保险年度最高支付限额为30万元，而调整后，基本医疗保险年度最高支付限额实行了动态调整机制。

　　据市社保局相关负责人介绍，从7月1日起，参保人连续参保缴费满3年以上的，社会基本医疗保险基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额，调整为东莞市上年度全市职工年平均工资8倍，每年七月根据当年本市统计部门公布的数据调整。基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过参保期内最高支付限额。

　　日前，市统计部门公布的2016年度全市职工年平均工资为46242元。也就是说，从今年7月1日起，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额即为369936元，比调整前增加约7万元。

　　参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。其中，连续参保缴费未满3年的最高支付限额维持不变。

调整2

　　住院基本医疗费用划分从4段调为3段

　　本次医疗保险待遇标准调整对住院基本医疗费用分段及支付比例进行了重新划分，从以5万元为单位将基本医疗费用划分四段，调整为以8万元为单位划分三段，基金支付比例从费用低到高仍分别为95%、75%、55%。

　　同时，补充医疗保险对住院基本医疗费用分段补助比例也相应进行调整。每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：

　　在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，基本医疗保险基金按95%支付；8万元以上的，不足或等于16万元的，基本医疗保险基金按75%支付（补充医疗保险基金补助20%）；16万元以上的，基本医疗保险基金按55%支付（补充医疗保险基金补助30%）。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点。

　　在二级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少5个百分点。在市内三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少10个百分点。在市外三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少15个百分点。

　　市社保局副局长李宝珊表示，分段调整更加有效地简化了结算方式。

调整3

　　签订“家庭医生”协议后 社区门诊支付比例提高

　　签订家庭医生服务协议参保人的社区门诊支付比例也将有所调整。昨日的发布会透露，按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人，在定点社区卫生服务机构就医（包括首诊、转诊至中心、抢救、急诊）发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金支付比例从70%提高至75%。

　　转诊到镇（街）定点医院门诊部（定点专科门诊部）、市内三级定点医院门诊部以及其他医疗机构，或直接到选定的定点社区卫生服务机构（或本镇定点社区卫生服务中心）以外的市内医疗机构门诊抢救，支付比例维持不变。

　　目前卫计等有关部门正在制订家庭医生服务签约的具体方案，市社会保险行政部门根据东莞市深化医药体制改革工作进展情况，制定家庭医生服务协议履约社保支付规则。

调整4

　　提高社区门诊诊疗项目支付比例

　　参保人社区门诊就医发生属于本市社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目，基本医疗保险基金支付标准从120元/项提高至150元/项。

　　也就是说，单价在150元以下（含150元）的项目，按实际价格计算其基本医疗费用；单价超过150元的，按150元计算其基本医疗费用。

举例：

　　参保人王五因跌倒受伤（排除工伤、有第三方责任等情况）在选定的社区卫生服务机构就医，要接受“中清创缝合”，“中清创缝合”收费标准是150元/次。

　　7月1日前，“中清创缝合”其中的120元纳入报销范围，可报销金额=120元×70%=84元。

　　而从7月1日起，“中清创缝合”的150元纳入报销范围，可报销金额=150元×70%=105元，比待遇标准调整前增加21元；如果王五已签订家庭医生服务协议并有效履约，则可报销金额=150元×75%=112.5元，比待遇标准调整前增加28.5元。